Мы часто слышим о необходимости государственной поддержки предпринимательства. Относится ли это к здравоохранению, как к важнейшей составляющей социальной сферы? Необходима ли поддержка предпринимательства в здравоохранении или достаточно ограничиться поддержкой общественного здравоохранения? Безусловно, поддержка предпринимательства в здравоохранении необходима. К положительным сторонам развития коммерческого здравоохранения кроме традиционных выгод от развития предпринимательства (рост занятости населения, налоговые поступления и т.д.), относятся:
· привлечение в здравоохранение дополнительных финансовых ресурсов (средств населения и предприятий);
· за счет обеспеченной части населения, которая обращается за коммерческими услугами, достигается экономия средств общественного здравоохранения, что позволяет улучшить оказание медицинской помощи остальной части населения;
· за счет оказания платных услуг или работы по совместительству в частных учреждениях для медицинского персонала появляются возможности получения дополнительные дохода.
Когда речь идет о рынке частных медицинских услуг, то имеется в виду коммерческое здравоохранение. Но к коммерческому здравоохранению относятся не только услуги частных медицинских учреждений, но и предпринимательская деятельность государственных (муниципальных) учреждений в форме оказания платных медицинских услуг населению, а также по договорам с предприятиями и страховыми организациями в системе добровольного медицинского страхования (ДМС).
Вообще же, рынок частных медицинских услуг тесно связан со следующими факторами:
· объем бесплатной медицинской помощи;
· предпринимательская деятельность учреждений здравоохранения общественного сектора;
· теневые медицинские услуги в общественном секторе.
Последнее десятилетие XX века стало временем резкого подъема предпринимательской инициативы в здравоохранении европейских стран. Активная и разносторонняя деятельность по совершенствованию медицинского обслуживания, по повышению его качества и эффективности развернулась в государственном и некоммерческом частном секторах, в лечебных и вспомогательных медицинских заведениях. Бурный процесс структурной перестройки здравоохранения, в значительной степени обусловленный действием рыночных механизмов, охватил значительную часть Европы – от Великобритании и Скандинавии на севере до Испании, Португалии и Италии на юге, от Нидерландов и Германии до тех стран Европы, которые еще не успели вступить в Европейское сообщество. Медицинское обслуживание совершенствовалось не так быстро, как надеялись многие сторонники внедрения новых методов; вместе с тем подъем, вопреки предсказаниям скептиков, оказался весьма существенным.
Последние десять лет явились периодом весьма значительных организационных преобразований, причем движущей силой этого процесса стала активизация предпринимательства. Принято считать, что предпринимательская деятельность играет решающую роль в развитии производства, стимулируя создание, развитие, внедрение и сбыт новых товаров и услуг. Опыт европейских стран показал, что предпринимательство может весьма эффективно стимулировать также организационную перестройку системы здравоохранения. Самое точное с экономической точки зрения определение понятия «предприниматель» принадлежит французскому экономисту Сею (начало XIX в.). Согласно этому определению, предпринимателем является тот, кто «перемещает экономические ресурсы из области низкой производительности и прибыли в область высокой производительности и прибыли» (Drucker 1985). Примерно век спустя немецкий экономист Шумпетер выдвинул идею о неразрывной связи предпринимательства с периодами подъема и спада в ходе больших экономических циклов, порождаемых новыми технологиями и растущими на их основе отраслями промышленности (Schumpeter 1911). Роль предпринимателя заключается в том, чтобы извлечь пользу из возникающих перед ним широких возможностей для структурной перестройки: создавая ситуацию «динамической неустойчивости» и «созидательного разрушения», он способствует прогрессу народного хозяйства, достижению им новых уровней эффективности и экономичности. Подлинное предпринимательство заключается не только в разработке нового продукта, но и в предвидении и создании новых, доныне не существовавших секторов рынка (именно так действовала в 1980-х годах фирма Sony, запустившая в производство видеокамеру). Согласно этим исследователям, предметом конкуренции между предпринимателями служит не только доля на рынке или прибыль, но и нечто более существенное, а именно — «формирование структуры будущих производств» (Hamel and Prahalad 1994). Оптимистические воззрения поборников предпринимательства обобщены в следующем определении: предприниматель – тот, кто «стремится к переменам, реагирует на них и использует предоставляемые ими возможности» (Drucker 1985).
Сходным образом рассуждают и те, кто стремится использовать уроки предпринимательства в некоммерческом частном и государственном секторах, хотя цель предпринимательства здесь совершенно иная. Социальное предпринимательство «сочетает пафос общественного служения с такими деловыми качествами, как дисциплина, стремление к новому и решительность» (Hunt 2000). Логика социального предпринимательства занимает Гуда, указавшего на важность предоставления высшим государственным чиновникам предпринимательских функций при проведении новых установок в социальном секторе (Hood 1991). Липски в своем классическом исследовании «бюрократии местного уровня» (Lipsky 1980) показывает, что новаторский подход, присущий подлинному предпринимательству, часто обнаруживается на противоположном иерархическом полюсе государственного сектора: его проявляет персонал, непосредственно работающий с клиентами. Хантер подчеркивает, что традиционные бюрократические ограничения в здравоохранении могут успешно сосуществовать с административной автономией, которая является важным компонентом Новой школы государственного управления Гуда (Hunter 1997). Дракер заключает свой анализ следующим утверждением: новации и предпринимательство «нужны обществу в той же степени, что и экономике, государственным учреждениям – в той же степени, что и бизнесу» (Drucker 1985).
Таким образом, внесение элемента предпринимательства должно благотворно сказаться на развитии здравоохранения – при условии, что он поможет государству решать стоящие перед ним задачи. На уровне отдельной организации предпринимательство стремится к модернизации, рационализации и повышению эффективности. В частном секторе показателями эффективности служат, как правило, рост прибыли и повышение удельного веса на рынке, а в некоторых отраслях – также повышение качества товаров и услуг. Для государственного сектора показателями эффективности являются увеличение объема и улучшение качества услуг, рост финансового резерва, а в некоторых секторах – также рост удельного веса на рынке. Высокая эффективность считается также необходимым условием сохранения благ, предоставляемых государством населению.
Некоторые экономисты придают предпринимательству важное общественное значение, полагая, что оно расширяет выбор товаров и услуг, доступных отдельным лицам (Rice 1998). Расширение выбора может стать одним из важных результатов модернизации государственной системы здравоохранения. С точки зрения государственного планирования преимущества предпринимательской деятельности заключаются, прежде всего, в лучшем соотношении между вложенными средствами и полученным результатом, что иногда обозначается как «лучшая рыночная стоимость денег» (Smee 1995). Мощный инновационный импульс, порожденный предпринимательством, может сыграть во многом отрицательную роль, если он не будет сдерживаться эффективным государственным регулированием. Предприниматель стремится разделить рынок на мелкие участки, найти самый выгодный и разрабатывать его, тогда как государству необходимо, чтобы весь рынок работал эффективно и снабжал население товарами по доступным ценам. Отсутствие ограничений на предпринимательскую деятельность приводит к весьма разнообразным негативным последствиям. В сфере финансирования систем здравоохранения к таковым относятся банкротство страховых компаний (Чешская Республика, Словацкая Республика), огромное превышение расходов над доходами (Венгрия, Эстония), попытки разработать такие «корзины услуг», которые отсеивают «нежелательных» (то есть более дорогостоящих) клиентов (Нидерланды; см. de Roo 1995) и др. Страны Центральной и Восточной Европы на своем горьком опыте испытали, насколько опасно в области страхования здоровья учреждать новые механизмы предпринимательства, не подкрепив их адекватным контролем со стороны государства. Далее, в сфере конкретных медицинских услуг недостаток государственного регулирования затрудняет контроль за деятельностью некомпетентных хирургов, чьи операции раз за разом заканчиваются смертью больного (случай хирурга-педиатра из Бристоля, Великобритания), владельцев аптек, продающих сильнодействующие препараты без рецептов (Испания), частных клинических лабораторий, фальсифицирующих результаты анализов (Швеция), недобросовестных фармацевтических компаний, сбывающих просроченный товар ничего не подозревающим больным (бывшие советские республики) и т. д. Чтобы не допустить подобных отрицательных последствий, государство разрабатывает сложные и всесторонне действующие механизмы регулирования: от законодательных актов и официальных требований к отчетности до различных рычагов воздействия — как позитивного (субсидии), так и негативного (судебное преследование). Уникальный в своем роде характер здравоохранения как социального и в то же время личного блага делает роль регулирования в данном секторе особенно важной. Вместе с тем государственное регулирование – существенно важный элемент контроля над предпринимательством во всех секторах современного хозяйства. В большей части Европы отрасли производства, связанные с обслуживанием потребителя, функционируют в соответствии с определенными законодательными и правовыми нормами, обязаны учитывать определенные требования к безопасности производства и качеству товаров, обеспечивать сохранность окружающей среды и т. д. Антимонополистические санкции со стороны Европейской комиссии угрожают даже самым крупным и богатым корпорациям частного сектора. Некоторые более или менее нелепые аргументы в пользу ослабления государственного регулирования должны оцениваться в контексте весьма развитой системы ограничений, налагаемых в настоящее время государством на предпринимательскую деятельность: даже в случае довольно радикальных попыток ослабления государственного контроля значительная часть регулирующего механизма непременно останется нетронутой. Имея в виду социальный характер здравоохранения, можно сказать, что в этом секторе предпринимательская инициатива особенно нуждается в управлении и упорядочении, дабы исключить опасность своекорыстных, эгоистических решений.
Заинтересованное отношение к социальному аспекту регулирования проявилось в недавних (осуществленных на протяжении 1990-х гг.) опытах по упорядочению предпринимательской деятельности в здравоохранении ряда европейских стран. Именно за это десятилетие была выполнена основная работа по созданию новых регулирующих механизмов. Во многом в ответ на подъем предпринимательской деятельности в большинстве европейских стран были разработаны новые и усовершенствованы существующие формы ее упорядочения и направления в определенное русло. Так, в Великобритании разделение покупателей и поставщиков, создание самоуправляемых трестов и учреждение кооперативов врачей общей практики потребовали издания множества нормативных документов. В Германии развитию государственных регулирующих механизмов способствовали создание возможности выбора между различными фондами медицинского страхования, учреждение глобальных бюджетов для больниц и другие меры по контролю за ростом цен. Аналогичные процессы происходили в Нидерландах, Испании, Италии, странах Скандинавии. Деятельность по совершенствованию государственного регулирования не прекращалась в течение всего десятилетия: необходимо было реагировать на новые проблемы, на развитие здравоохранения, на изменения политики, обусловленные приходом к власти новых правительств.
Расширение сфер предпринимательской активности сопровождалось расширением соответствующих им сфер государственного регулирования. Характерный для западноевропейских стран рост доверия к рынку при принятии решений, ориентированных на производство в области здравоохранения, сопровождался усилением роли государства (в данном случае деятельность государства была ориентирована не столько на вложение средств, сколько на получение результата). Поскольку от государства ныне ожидается, что оно будет «грести меньше, а рулить больше», его участие в управлении здравоохранением должно заключаться во всемерном расширении данного сектора и в его модернизации. Контролирующие функции государства получили настолько значительное развитие, что термин «надзор» (англ. stewardship) ныне используется по отношению ко всей государственной политике в сфере здравоохранения (Saltman and Ferrousier_Davis 2000; WHO 2000). Укорененная в религии и экологии, концепция «надзора» обязывает государство управлять всей системой здравоохранения, руководствуясь нормами этики и финансовой целесообразностью. Регулирование, как основной инструмент «надзора», должно удовлетворять этим же двум требованиям. Государство, допускающее ошибки при регулировании предпринимательства в области здравоохранения, рискует утратить репутацию ответственного «надзирающего».
По мере того как сфера государственного регулирования расширялась, возрастало осознание того, что «хорошее регулирование» – это сложный и часто утомительный процесс. Намного труднее регулировать рынок с его конкурирующими агентами, чем такие традиционные монополии частного сектора, как предприятия общественного пользования. Число проблем больше, чем может показаться вначале, и нахождение нужного равновесия между ними – иначе говоря, примирение основных интересов ключевых действующих лиц – по сути представляет собой сложную задачу. Дополнительные осложнения возникают в связи с необходимостью избегать негативных последствий, получивших взаимоисключающие определения («обслуживающий сам себя протекционизм», «поглощение через регулирование» и т. п.). Сложная природа процесса регулирования сама по себе часто удивляет специалистов по микроэкономике, которые рассматривают регулирование только в чисто экономическом аспекте и готовы допустить, что вопросы, имеющие отношение к нему, должны решаться только исходя из соображений технической целесообразности.
· привлечение в здравоохранение дополнительных финансовых ресурсов (средств населения и предприятий);
· за счет обеспеченной части населения, которая обращается за коммерческими услугами, достигается экономия средств общественного здравоохранения, что позволяет улучшить оказание медицинской помощи остальной части населения;
· за счет оказания платных услуг или работы по совместительству в частных учреждениях для медицинского персонала появляются возможности получения дополнительные дохода.
Когда речь идет о рынке частных медицинских услуг, то имеется в виду коммерческое здравоохранение. Но к коммерческому здравоохранению относятся не только услуги частных медицинских учреждений, но и предпринимательская деятельность государственных (муниципальных) учреждений в форме оказания платных медицинских услуг населению, а также по договорам с предприятиями и страховыми организациями в системе добровольного медицинского страхования (ДМС).
Вообще же, рынок частных медицинских услуг тесно связан со следующими факторами:
· объем бесплатной медицинской помощи;
· предпринимательская деятельность учреждений здравоохранения общественного сектора;
· теневые медицинские услуги в общественном секторе.
Последнее десятилетие XX века стало временем резкого подъема предпринимательской инициативы в здравоохранении европейских стран. Активная и разносторонняя деятельность по совершенствованию медицинского обслуживания, по повышению его качества и эффективности развернулась в государственном и некоммерческом частном секторах, в лечебных и вспомогательных медицинских заведениях. Бурный процесс структурной перестройки здравоохранения, в значительной степени обусловленный действием рыночных механизмов, охватил значительную часть Европы – от Великобритании и Скандинавии на севере до Испании, Португалии и Италии на юге, от Нидерландов и Германии до тех стран Европы, которые еще не успели вступить в Европейское сообщество. Медицинское обслуживание совершенствовалось не так быстро, как надеялись многие сторонники внедрения новых методов; вместе с тем подъем, вопреки предсказаниям скептиков, оказался весьма существенным.
Последние десять лет явились периодом весьма значительных организационных преобразований, причем движущей силой этого процесса стала активизация предпринимательства. Принято считать, что предпринимательская деятельность играет решающую роль в развитии производства, стимулируя создание, развитие, внедрение и сбыт новых товаров и услуг. Опыт европейских стран показал, что предпринимательство может весьма эффективно стимулировать также организационную перестройку системы здравоохранения. Самое точное с экономической точки зрения определение понятия «предприниматель» принадлежит французскому экономисту Сею (начало XIX в.). Согласно этому определению, предпринимателем является тот, кто «перемещает экономические ресурсы из области низкой производительности и прибыли в область высокой производительности и прибыли» (Drucker 1985). Примерно век спустя немецкий экономист Шумпетер выдвинул идею о неразрывной связи предпринимательства с периодами подъема и спада в ходе больших экономических циклов, порождаемых новыми технологиями и растущими на их основе отраслями промышленности (Schumpeter 1911). Роль предпринимателя заключается в том, чтобы извлечь пользу из возникающих перед ним широких возможностей для структурной перестройки: создавая ситуацию «динамической неустойчивости» и «созидательного разрушения», он способствует прогрессу народного хозяйства, достижению им новых уровней эффективности и экономичности. Подлинное предпринимательство заключается не только в разработке нового продукта, но и в предвидении и создании новых, доныне не существовавших секторов рынка (именно так действовала в 1980-х годах фирма Sony, запустившая в производство видеокамеру). Согласно этим исследователям, предметом конкуренции между предпринимателями служит не только доля на рынке или прибыль, но и нечто более существенное, а именно — «формирование структуры будущих производств» (Hamel and Prahalad 1994). Оптимистические воззрения поборников предпринимательства обобщены в следующем определении: предприниматель – тот, кто «стремится к переменам, реагирует на них и использует предоставляемые ими возможности» (Drucker 1985).
Сходным образом рассуждают и те, кто стремится использовать уроки предпринимательства в некоммерческом частном и государственном секторах, хотя цель предпринимательства здесь совершенно иная. Социальное предпринимательство «сочетает пафос общественного служения с такими деловыми качествами, как дисциплина, стремление к новому и решительность» (Hunt 2000). Логика социального предпринимательства занимает Гуда, указавшего на важность предоставления высшим государственным чиновникам предпринимательских функций при проведении новых установок в социальном секторе (Hood 1991). Липски в своем классическом исследовании «бюрократии местного уровня» (Lipsky 1980) показывает, что новаторский подход, присущий подлинному предпринимательству, часто обнаруживается на противоположном иерархическом полюсе государственного сектора: его проявляет персонал, непосредственно работающий с клиентами. Хантер подчеркивает, что традиционные бюрократические ограничения в здравоохранении могут успешно сосуществовать с административной автономией, которая является важным компонентом Новой школы государственного управления Гуда (Hunter 1997). Дракер заключает свой анализ следующим утверждением: новации и предпринимательство «нужны обществу в той же степени, что и экономике, государственным учреждениям – в той же степени, что и бизнесу» (Drucker 1985).
Таким образом, внесение элемента предпринимательства должно благотворно сказаться на развитии здравоохранения – при условии, что он поможет государству решать стоящие перед ним задачи. На уровне отдельной организации предпринимательство стремится к модернизации, рационализации и повышению эффективности. В частном секторе показателями эффективности служат, как правило, рост прибыли и повышение удельного веса на рынке, а в некоторых отраслях – также повышение качества товаров и услуг. Для государственного сектора показателями эффективности являются увеличение объема и улучшение качества услуг, рост финансового резерва, а в некоторых секторах – также рост удельного веса на рынке. Высокая эффективность считается также необходимым условием сохранения благ, предоставляемых государством населению.
Некоторые экономисты придают предпринимательству важное общественное значение, полагая, что оно расширяет выбор товаров и услуг, доступных отдельным лицам (Rice 1998). Расширение выбора может стать одним из важных результатов модернизации государственной системы здравоохранения. С точки зрения государственного планирования преимущества предпринимательской деятельности заключаются, прежде всего, в лучшем соотношении между вложенными средствами и полученным результатом, что иногда обозначается как «лучшая рыночная стоимость денег» (Smee 1995). Мощный инновационный импульс, порожденный предпринимательством, может сыграть во многом отрицательную роль, если он не будет сдерживаться эффективным государственным регулированием. Предприниматель стремится разделить рынок на мелкие участки, найти самый выгодный и разрабатывать его, тогда как государству необходимо, чтобы весь рынок работал эффективно и снабжал население товарами по доступным ценам. Отсутствие ограничений на предпринимательскую деятельность приводит к весьма разнообразным негативным последствиям. В сфере финансирования систем здравоохранения к таковым относятся банкротство страховых компаний (Чешская Республика, Словацкая Республика), огромное превышение расходов над доходами (Венгрия, Эстония), попытки разработать такие «корзины услуг», которые отсеивают «нежелательных» (то есть более дорогостоящих) клиентов (Нидерланды; см. de Roo 1995) и др. Страны Центральной и Восточной Европы на своем горьком опыте испытали, насколько опасно в области страхования здоровья учреждать новые механизмы предпринимательства, не подкрепив их адекватным контролем со стороны государства. Далее, в сфере конкретных медицинских услуг недостаток государственного регулирования затрудняет контроль за деятельностью некомпетентных хирургов, чьи операции раз за разом заканчиваются смертью больного (случай хирурга-педиатра из Бристоля, Великобритания), владельцев аптек, продающих сильнодействующие препараты без рецептов (Испания), частных клинических лабораторий, фальсифицирующих результаты анализов (Швеция), недобросовестных фармацевтических компаний, сбывающих просроченный товар ничего не подозревающим больным (бывшие советские республики) и т. д. Чтобы не допустить подобных отрицательных последствий, государство разрабатывает сложные и всесторонне действующие механизмы регулирования: от законодательных актов и официальных требований к отчетности до различных рычагов воздействия — как позитивного (субсидии), так и негативного (судебное преследование). Уникальный в своем роде характер здравоохранения как социального и в то же время личного блага делает роль регулирования в данном секторе особенно важной. Вместе с тем государственное регулирование – существенно важный элемент контроля над предпринимательством во всех секторах современного хозяйства. В большей части Европы отрасли производства, связанные с обслуживанием потребителя, функционируют в соответствии с определенными законодательными и правовыми нормами, обязаны учитывать определенные требования к безопасности производства и качеству товаров, обеспечивать сохранность окружающей среды и т. д. Антимонополистические санкции со стороны Европейской комиссии угрожают даже самым крупным и богатым корпорациям частного сектора. Некоторые более или менее нелепые аргументы в пользу ослабления государственного регулирования должны оцениваться в контексте весьма развитой системы ограничений, налагаемых в настоящее время государством на предпринимательскую деятельность: даже в случае довольно радикальных попыток ослабления государственного контроля значительная часть регулирующего механизма непременно останется нетронутой. Имея в виду социальный характер здравоохранения, можно сказать, что в этом секторе предпринимательская инициатива особенно нуждается в управлении и упорядочении, дабы исключить опасность своекорыстных, эгоистических решений.
Заинтересованное отношение к социальному аспекту регулирования проявилось в недавних (осуществленных на протяжении 1990-х гг.) опытах по упорядочению предпринимательской деятельности в здравоохранении ряда европейских стран. Именно за это десятилетие была выполнена основная работа по созданию новых регулирующих механизмов. Во многом в ответ на подъем предпринимательской деятельности в большинстве европейских стран были разработаны новые и усовершенствованы существующие формы ее упорядочения и направления в определенное русло. Так, в Великобритании разделение покупателей и поставщиков, создание самоуправляемых трестов и учреждение кооперативов врачей общей практики потребовали издания множества нормативных документов. В Германии развитию государственных регулирующих механизмов способствовали создание возможности выбора между различными фондами медицинского страхования, учреждение глобальных бюджетов для больниц и другие меры по контролю за ростом цен. Аналогичные процессы происходили в Нидерландах, Испании, Италии, странах Скандинавии. Деятельность по совершенствованию государственного регулирования не прекращалась в течение всего десятилетия: необходимо было реагировать на новые проблемы, на развитие здравоохранения, на изменения политики, обусловленные приходом к власти новых правительств.
Расширение сфер предпринимательской активности сопровождалось расширением соответствующих им сфер государственного регулирования. Характерный для западноевропейских стран рост доверия к рынку при принятии решений, ориентированных на производство в области здравоохранения, сопровождался усилением роли государства (в данном случае деятельность государства была ориентирована не столько на вложение средств, сколько на получение результата). Поскольку от государства ныне ожидается, что оно будет «грести меньше, а рулить больше», его участие в управлении здравоохранением должно заключаться во всемерном расширении данного сектора и в его модернизации. Контролирующие функции государства получили настолько значительное развитие, что термин «надзор» (англ. stewardship) ныне используется по отношению ко всей государственной политике в сфере здравоохранения (Saltman and Ferrousier_Davis 2000; WHO 2000). Укорененная в религии и экологии, концепция «надзора» обязывает государство управлять всей системой здравоохранения, руководствуясь нормами этики и финансовой целесообразностью. Регулирование, как основной инструмент «надзора», должно удовлетворять этим же двум требованиям. Государство, допускающее ошибки при регулировании предпринимательства в области здравоохранения, рискует утратить репутацию ответственного «надзирающего».
По мере того как сфера государственного регулирования расширялась, возрастало осознание того, что «хорошее регулирование» – это сложный и часто утомительный процесс. Намного труднее регулировать рынок с его конкурирующими агентами, чем такие традиционные монополии частного сектора, как предприятия общественного пользования. Число проблем больше, чем может показаться вначале, и нахождение нужного равновесия между ними – иначе говоря, примирение основных интересов ключевых действующих лиц – по сути представляет собой сложную задачу. Дополнительные осложнения возникают в связи с необходимостью избегать негативных последствий, получивших взаимоисключающие определения («обслуживающий сам себя протекционизм», «поглощение через регулирование» и т. п.). Сложная природа процесса регулирования сама по себе часто удивляет специалистов по микроэкономике, которые рассматривают регулирование только в чисто экономическом аспекте и готовы допустить, что вопросы, имеющие отношение к нему, должны решаться только исходя из соображений технической целесообразности.
Комментариев нет:
Отправить комментарий